Oświadczenie O Zamieszkaniu Dziecka Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy zamieszkania dziecka pod adresem podanym powyżej.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Miejsce urodzenia: _______________________________
.
3. Adres zamieszkania dziecka
Zamieszkanie dziecka na dzień: _______________________________
Adres: _______________________________
.
4. Warunki zamieszkania
Opis warunków, w jakich mieszka dziecko: _______________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
.
5. Cel oświadczenia
Oświadczenie składam w celu: _______________________________
.
6. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z moją wiedzą i stanem faktycznym.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________