Zgoda Rodzica Na Wyjazd Dziecka Za Granicę Wzór Polsko Angielski
Skierowane do:
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer paszportu: _______________________________
.
1. Przedmiot zgody
Niniejsza zgoda dotyczy wyjazdu dziecka za granicę w celu: _______________________________.
.
2. Opis wyjazdu
Szczegóły dotyczące wyjazdu:
Miejsce docelowe: _______________________________
Data wyjazdu: _______________________________
Data powrotu: _______________________________
Środek transportu: _______________________________
Osoba towarzysząca: _______________________________
.
3. Warunki szczególne
Rodzic/Opiekun informuje o szczególnych warunkach dotyczących zdrowia dziecka:
Choroby: _______________________________
Alergie: _______________________________
Inne uwagi: _______________________________
.
4. Oświadczenie rodzica
Ja, niżej podpisany/a, wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka za granicę w podanych wyżej terminach i warunkach.
.
5. Podstawowe dane kontaktowe
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
6. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis rodzica/opiekuna: _______________________________