Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę Wzór

Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę Wzór dostępne jest w formacie PDF oraz Word – DOC.

Z naszym wzorcem możesz szybko i łatwo przygotować oświadczenie dotyczące przyjęcia pieniędzy za szkodę, uwzględniając wszystkie kluczowe informacje, a następnie zakończyć proces w bezpieczny sposób. Sprawdź przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko odbiorcy: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy przyjęcia pieniędzy tytułem zadośćuczynienia za doznaną szkodę w związku z: _______________________________.

2. Opis szkody

Zgodnie z umową oraz ustaleniami, szkoda dotyczy: _______________________________.

Wartość szkody: _______________________________

Rodzaj szkody: _______________________________

Data wystąpienia szkody: _______________________________

3. Kwota przyjęta

Niniejszym oświadczam, że przyjąłem/łam kwotę: _______________________________

Tytułem zadośćuczynienia za szkodę.

4. Wydanie dowodu płatności

Kwota została przekazana gotówkowo/przelewem na rachunek: _______________________________

Numer rachunku: _______________________________

Data transakcji: _______________________________

5. Zobowiązania

Oświadczam, że nie będę występował/a o dodatkowe roszczenia związane z powyższą szkodą.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis osoby przyjmującej: _______________________________

Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy zastąpić dane zawarte w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie o Przyjęciu Pieniędzy za Szkodę do swoich potrzeb.
Wzór oświadczenia o przyjęciu pieniędzy za szkodę zostanie przekształcony do formatu PDF w taki sposób, jak pokazano poniżej. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się konsultację z prawnikiem, aby zapewnić prawidłowość dokumentacji.

Oświadczenie O Przyjęciu Pieniędzy Za Szkodę

1. Dane Oświadczenia

Dane:

– Data: [dd.mm.rrrr]

– Miejsce: [Miejscowość]

– Oświadczający: [Imię i nazwisko oświadczającego]

2. Informacje o Szkodzie

Szkoda:

– Opis szkody: [Szczegółowy opis szkody, np. „Uszkodzenie pojazdu w wyniku kolizji z dnia …”]

– Data zdarzenia: [dd.mm.rrrr]

– Miejsce zdarzenia: [Miejscowość i dokładny adres]

3. Kwota Odszkodowania

Kwota:

– Kwota przyjęta jako odszkodowanie: [kwota] PLN.

– Oświadczam, że suma ta została przyjęta jako pełne odszkodowanie za powstałe szkody, które zostały szczegółowo opisane powyżej.

4. Oświadczenie o Przekazaniu Pieniędzy

Przekazanie:

– Metoda przekazania pieniędzy: [gotówka/przelew bankowy].

– Potwierdzam odbiór wyżej wymienionej kwoty, która została mi przekazana w dniu [dd.mm.rrrr].

5. Data i Podpisy

Podpisy:

– Oświadczający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Świadek: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne wzory oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Oświadczenia o Przyjęciu Pieniędzy za Szkodę:

Gov.pl (Oficjalny wzór oświadczenia) BIZ Ubezpieczenia (Wzór dokumentu do pobrania) To Twoja Kasa (Oświadczenie o przyjęciu pieniędzy) HelpFind (Wzór oświadczenia dostępny online)