Oświadczenie O Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym Wzór

Wzór Oświadczenia O Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Korzystając z naszego wzoru, możesz szybko i łatwo przygotować oświadczenie o dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym, uzupełniając wszystkie niezbędne dane i finalizując proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie O Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, które zamierzam wykupić zgodnie z przepisami zawartymi w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych.

2. Zgłoszenie do ubezpieczenia

Zgłaszam swoją gotowość do przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z dniem: _______________________________.

Niniejsze zgłoszenie obejmuje okres od: _______________________________ do: _______________________________.

3. Informacje dodatkowe

Oświadczam, że jestem świadomy warunków tego ubezpieczenia oraz rodzajów świadczeń przysługujących mi w związku z jego posiadaniem.

Rodzaj działalności: _______________________________

Licencja zawodowa (jeśli dotyczy): _______________________________

4. Konsekwencje braku ubezpieczenia

Jestem świadomy, że w przypadku niepodjęcia decyzji o przystąpieniu do ubezpieczenia chorobowego, nie będę mógł korzystać z przysługujących świadczeń w przypadku choroby lub innych zdarzeń losowych.

5. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego oświadczenia są przepisy ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz inne stosowne regulacje prawne.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt w sprawie ubezpieczenia pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Oświadczenie O Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy edytować informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Oświadczenie o Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym do swoich potrzeb.
Wzór oświadczenia o dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym będzie przekształcony do formatu PDF w taki sposób, jak pokazano poniżej. Dokument można także zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
Kiedy masz pytania dotyczące wypełnienia tego formularza, zaleca się skonsultowanie się z ekspertem w tej dziedzinie, aby upewnić się, że wszystkie dane są poprawnie wprowadzone.

Oświadczenie O Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym

1. Dane Ubezpieczonego

Ubezpieczony:

– [Imię i nazwisko ubezpieczonego]

– [Adres zamieszkania ubezpieczonego]

– [Numer identyfikacyjny ubezpieczonego]

2. Informacje o Ubezpieczeniu

Informacje o ubezpieczeniu:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, które obejmuje [opis zakresu ubezpieczenia, np. „wszystkie choroby, wymienione w umowie”].

– Ubezpieczenie obowiązuje od [data rozpoczęcia] do [data zakończenia].

– Koszt ubezpieczenia wynosi [kwota] PLN miesięcznie.

3. Warunki Płatności

Warunki płatności:

– Płatność za ubezpieczenie zostanie uiszczona w formie [gotówki/przelewu] na konto ubezpieczyciela.

– Płatność będzie realizowana do [termin płatności] każdego miesiąca.

– W przypadku opóźnienia w płatności, ubezpieczony zobowiązuje się do pokrycia odsetek ustawowych.

4. Zasady Udzielania Świadczeń

Zasady udzielania świadczeń:

– Świadczenia będą przysługiwały po zgłoszeniu choroby i przedstawieniu stosownych dokumentów potwierdzających.

– Ubezpieczony zobowiązany jest do niezwłocznego informowania ubezpieczyciela o wszelkich zdarzeniach mogących wpłynąć na wypłatę świadczenia.

5. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Ubezpieczony oraz ubezpieczyciel zobowiązują się do przestrzegania warunków zawartych w niniejszym oświadczeniu, a wszelkie spory będą rozwiązywane polubownie lub przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym oświadczeniu obowiązują przepisy Kodeksu cywilnego.

6. Podpisy

Podpisy:

– Ubezpieczony: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

Tutaj znajdziesz przydatne szablony oraz informacje dotyczące Oświadczenia o Dobrowolnym Ubezpieczeniu Chorobowym:

E-BIP (Wzór Oświadczenia) Gov.pl (Wzór Oświadczenia PDF) Uczelniane Zarządzenie (RTF) Doradca Księgowego (Wniosek do pobrania)