Oświadczenie Elektryka O Przepięciu Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko właściciela: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot oświadczenia
Niniejsze oświadczenie dotyczy wystąpienia przepięcia w instalacji elektrycznej oraz jego skutków.
.
2. Opis sytuacji
Dnia _______________________________ zaobserwowano, że nastąpiło przepięcie, które spowodowało:
– Zniszczenie urządzeń elektrycznych: _______________________________
– Awarię instalacji elektrycznej: _______________________________
– Inne: _______________________________
.
3. Działania podjęte w związku z przepięciem
Po zaobserwowaniu przepięcia podjęto następujące działania:
– Wyłączenie zasilania: _______________________________
– Powiadomienie właściciela obiektu: _______________________________
– Sprawdzenie stanu instalacji: _______________________________
.
4. Stan zainstalowanych urządzeń
Zainstalowane urządzenia elektryczne zostały sprawdzone. Poniżej przedstawiono ich stan:
– Urządzenie 1: _______________________________ – Stan: _______________________________
– Urządzenie 2: _______________________________ – Stan: _______________________________
– Urządzenie 3: _______________________________ – Stan: _______________________________
.
5. Zalecenia dotyczące dalszego postępowania
Zaleca się:
– Skontaktowanie się z serwisem technicznym: _______________________________
– Wykonanie przeglądu instalacji przez specjalistę: _______________________________
.
6. Podpis elektryka
Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i rzetelne.
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis elektryka: _______________________________
