Oświadczenie Własny Tort

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Aby dostosować Oświadczenie Własny Tort do swoich potrzeb, wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
• Wzór oświadczenia własnego tortu można skonwertować do formatu PDF według przedstawionych wskazówek. Dokument można również zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
• W razie wątpliwości dotyczących wypełnienia tego wzoru, zaleca się skonsultowanie z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie udokumentowane.

Oświadczenie Własny Tort

1. Dane Osoby Składającej Oświadczenie

Deklarant:

– [Imię i nazwisko deklaranta]

– [Adres zamieszkania deklaranta]

– [Numer identyfikacyjny deklaranta]

2. Szczegóły Oświadczenia

Szczegóły oświadczenia:

– Oświadczam, że [dokładny opis zdarzenia, np. „w dniu 1 stycznia 2023 r. w wyniku wypadku drogowego na ulicy X poniosłem szkodę na osobie oraz mieniu”].

– Oświadczam, że posiadam dowody potwierdzające zaistnienie wskazanych okoliczności oraz przesłanki do dochodzenia roszczeń.

3. Zakres Roszczeń

Zakres roszczeń:

– W związku z powyższym, zgłaszam roszczenia z tytułu: [np. „świadczeń pieniężnych, zadośćuczynienia za doznane krzywdy, naprawienia szkód majątkowych”].

– Oświadczenie to jest uzasadnione okolicznościami zdarzeń opisanych powyżej i oparty na obowiązujących przepisach prawa.

4. Oświadczenie o Zgodności z Prawdą

Oświadczenie o zgodności z prawdą:

– Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i zostały przedstawione w dobrej wierze.

5. Wybór Jurysdykcji

Wybór jurysdykcji:

– Wszelkie spory powstałe w związku z niniejszym oświadczeniem będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania deklaranta.

6. Podpisy

Podpisy:

– Deklarant: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]