Rezygnacja Z Rodziny Zastępczej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko opiekuna zarządzającego: _______________________________
Adres placówki: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot rezygnacji
Niniejszym składam rezygnację z pełnienia funkcji rodziny zastępczej dla dziecka/dzieci znajdujących się pod moją opieką.
.
2. Dane dziecka/dzieci
Dane dziecka/dzieci, dla których składam rezygnację:
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Powody rezygnacji
Rezygnacja jest wynikiem:
– ______________________________________________________
– ______________________________________________________
– ______________________________________________________
.
4. Termin zakończenia opieki
Proszę o przyjęcie mojej rezygnacji z dniem: _______________________________
.
5. Zobowiązania po rezygnacji
Jestem świadomy/a, że po złożeniu rezygnacji moje obowiązki jako rodziny zastępczej wygasają, a dziecko/dzieci będą musiały być przeniesione do innej rodziny zastępczej lub placówki.
.
6. Prośba o potwierdzenie
Proszę o potwierdzenie przyjęcia mojej rezygnacji na piśmie.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis składającego rezygnację: _______________________________