Zaświadczenie O Zdolności Do Uprawiania Sportu Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Cel zaświadczenia
Niniejsze zaświadczenie potwierdza zdolność do uprawiania sportu przez osobę wymienioną powyżej.
.
2. Badania lekarskie
Osoba ta została poddana badaniu lekarskiemu w dniu: _______________________________
Wyniki badania: _______________________________
Zalecenia lekarza: _______________________________
.
3. Historia medyczna
Brak przeciwwskazań do uprawiania sportu. Historia medyczna: _______________________________
.
4. Czas trwania zaświadczenia
Zaświadczenie jest ważne przez okres: _______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego zaświadczenia jest obowiązująca ustawa o działalności leczniczej oraz regulacje dotyczące zdrowia publicznego.
.
6. Dane kontaktowe lekarza
Imię i nazwisko lekarza: _______________________________
Specjalizacja: _______________________________
Adres gabinetu: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
.
7. Podpisy
Data wystawienia: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis lekarza: _______________________________