Zgoda Sąsiada Na Przyłącze Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko sąsiada: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot zgody
Niniejsza zgoda dotyczy przyłączenia do sieci _______________________________ (np. wodociągowej, kanalizacyjnej, elektrycznej) na działce sąsiada.
.
2. Opis sytuacji
Zgodnie z planem, przyłącze będzie miało następujące parametry:
Rodzaj przyłącza: _______________________________
Lokalizacja przyłącza: _______________________________
Długość przyłącza: _______________________________
.
3. Warunki przyłączenia
Zgoda na przyłączenie jest udzielona pod warunkiem, że:
– wykonawca będzie działać zgodnie z obowiązującymi normami prawnymi.
– teren sąsiada nie zostanie trwale uszkodzony.
.
4. Termin realizacji
Proszę o zakończenie prac związanych z przyłączeniem do: _______________________________
.
5. Właściciel działki
Właścicielem działki, na której będzie realizowane przyłącze, jest: _______________________________
.
6. Oświadczenie o zgodzie
Niniejszym wyrażam zgodę na przyłączenie do sieci, zgodnie z powyższymi warunkami.
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis sąsiada: _______________________________