Oświadczenie O Uszkodzeniu Mienia Samochodem

Wzór Oświadczenia O Uszkodzeniu Mienia Samochodem jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi możesz szybko i sprawnie przygotować oświadczenie dotyczące uszkodzenia mienia samochodem, dodając wszystkie potrzebne informacje i skutecznie zakończyć proces. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Oświadczenie O Uszkodzeniu Mienia Samochodem Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko właściciela mienia: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot oświadczenia

Niniejsze oświadczenie dotyczy uszkodzenia mienia, w szczególności pojazdu, podczas zdarzenia drogowego.

2. Opis zdarzenia

Zdarzenie miało miejsce w dniu: _______________________________

Miejsce zdarzenia: _______________________________

Okoliczności zdarzenia: _______________________________

Opis uszkodzeń mienia: _______________________________

3. Uczestnicy zdarzenia

Imię i nazwisko sprawcy: _______________________________

Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy: _______________________________

Zgłoszenie na policję: Tak/Nie (należy zaznaczyć)

Numer zgłoszenia: _______________________________

4. Żądania związane z uszkodzeniem

Zwracam się z prośbą o pokrycie kosztów naprawy mienia w wysokości: _______________________________

Wszelkie dodatkowe roszczenia proszę zgłaszać do: _______________________________

5. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego oświadczenia są przepisy Kodeksu cywilnego oraz przepisy dotyczące odpowiedzialności cywilnej.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis zgłaszającego: _______________________________

Oświadczenie O Uszkodzeniu Mienia Samochodem

Wypełnij online

Wszystkie pola do wypełnienia zawierają przykładowe dane. Należy jedynie zamienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować oświadczenie o uszkodzeniu mienia samochodem do swoich potrzeb.
Wzór oświadczenia o uszkodzeniu mienia samochodem będzie dostępny w formacie PDF zgodnie z tym, co przedstawiono. Dokument można zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia wzoru, zaleca się konsultację z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie informacje są poprawnie udokumentowane.

Oświadczenie O Uszkodzeniu Mienia Samochodem

1. Dane Osoby Składającej Oświadczenie

Oświadczenie składa:

– [Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie]

– [Adres zamieszkania]

– [Numer identyfikacyjny]

2. Informacje o Zdarzeniu

Szczegóły zdarzenia:

– Oświadczenie dotyczy zdarzenia, które miało miejsce w dniu [data] na [miejsce zdarzenia], w wyniku którego doszło do uszkodzenia mienia w postaci [dokładny opis uszkodzonego mienia, np. „samochód marki Ford, model Focus, rocznik 2018, numer VIN XXXXXXX”].

– Opis sytuacji: [szczegółowy opis przebiegu zdarzenia, np. „samochód został uszkodzony w wyniku kolizji z innym pojazdem, który nie zatrzymał się na czerwonym świetle”].

3. Strony Zdarzenia

Strony uczestniczące w zdarzeniu:

– [Imię i nazwisko drugiej strony]

– [Adres zamieszkania drugiej strony]

– [Numer identyfikacyjny drugiej strony]

4. Materiały Dowodowe

Załączone materiały dowodowe:

– Oświadczenie zawiera dowody zdjęciowe, raport policji oraz wszelkie inne dokumenty potwierdzające zdarzenie, w tym [szczegóły dotyczące dokumentów, np. „numer i data raportu policji”].

5. Oświadczenia Stron

Oświadczenia:

– Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Zobowiązuję się do współpracy w celu wyjaśnienia okoliczności zdarzenia.

– Oświadczenie drugiej strony: [Tutaj wpisz oświadczenie lub komentarz drugiej strony, jeśli dostępne].

6. Data i Podpis

Podpis i data:

– Osoba składająca oświadczenie: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz przydatne dokumenty oraz różnorodne źródła dotyczące Oświadczenia o Uszkodzeniu Mienia Samochodem:

BIW Ubezpieczenia (Oświadczenie sprawcy szkody – PDF) CBU24 (Oświadczenie sprawcy szkody – PDF) BIW Ubezpieczenia (Oświadczenie sprawcy szkody – PDF) CBU24 (Oświadczenie sprawcy szkody – PDF)