Oświadczenie O Braku Ubezpieczenia Wzór

• Wszystkie formularze zawierają przykłady. Aby dostosować oświadczenie o braku ubezpieczenia do swoich potrzeb, wystarczy zmienić informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
• Wzór oświadczenia o braku ubezpieczenia można zapisać w formacie PDF tak, jak pokazano poniżej. Możesz również zapisać dokument jako Word lub go wydrukować.
• W przypadku wątpliwości co do wypełnienia tego wzoru, sugerujemy konsultację z ekspertem prawnym, aby upewnić się, że wszystkie informacje są odpowiednio zarejestrowane.

Oświadczenie O Braku Ubezpieczenia

1. Dane Osoby Składającej Oświadczenie

Dane osoby składającej oświadczenie:

– [Imię i nazwisko]

– [Adres zamieszkania]

– [Numer identyfikacyjny]

2. Informacje o Ubezpieczeniu

Informacje o ubezpieczeniu:

– Oświadczam, że w dniu [data] nie posiadam żadnego aktywnego ubezpieczenia, które pokrywałoby [opis przedmiotu, np. „pojazd, mieszkanie”].

– Stan faktyczny został upewniony i potwierdzony przed sporządzeniem niniejszego oświadczenia.

3. Powody Braku Ubezpieczenia

Powody braku ubezpieczenia:

– Przyczyny braku ubezpieczenia obejmują [np. „brak środków finansowych”, „niezadowolenie z oferty ubezpieczeniowej”, „wydarzenia losowe”].

4. Zgoda na Konsekwencje

Zgoda na konsekwencje:

– Zgadzam się na wszystkie konsekwencje wynikające z braku ubezpieczenia, w tym [np. „poniesienie odpowiedzialności za szkody”, „brak ochrony prawnej”].

5. Potwierdzenie Informacji

Potwierdzenie informacji:

– Oświadczam, że wszystkie podane informacje są zgodne z moją najlepszą wiedzą i są prawdziwe w danym czasie.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Niniejsze oświadczenie podlega przepisom prawa cywilnego. W przypadku jakichkolwiek sporów, strony będą dążyć do ich rozwiązania poprzez negocjacje lub sąd stosowny dla miejsca zamieszkania osoby składającej oświadczenie.

7. Podpis

Podpis:

– Osoba składająca oświadczenie: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]