Upoważnienie Do Lekarza Dla Babci Dziecka Wzór

• Wszystkie zaznaczone pola tekstowe zawierają informacje do uzupełnienia. Wystarczy edytować fragmenty w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować Upoważnienie do lekarza dla babci dziecka do swoich potrzeb.
• Wzór upoważnienia do lekarza zostanie wygenerowany w formacie PDF zgodnie z tym, co jest przedstawione poniżej. Dokument można również zapisać jako Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełnienia tego formularza, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem, aby upewnić się, że wszystkie szczegóły są prawidłowe.

Upoważnienie do Lekarza dla Babci Dziecka

1. Dane Upoważniającego

Upoważniający:

– [Imię i nazwisko upoważniającego]

– [Adres zamieszkania upoważniającego]

– [Numer identyfikacyjny upoważniającego]

2. Dane Upoważnionego

Upoważniony:

– [Imię i nazwisko babci dziecka]

– [Adres zamieszkania babci dziecka]

– [Numer identyfikacyjny babci dziecka]

3. Dane Dziecka

Dziecko:

– [Imię i nazwisko dziecka]

– [Data urodzenia dziecka]

– [Numer identyfikacyjny dziecka]

4. Zakres Upoważnienia

Zakres upoważnienia:

– Niniejsze upoważnienie dotyczy zgody babci dziecka na korzystanie z usług medycznych w imieniu dziecka, w tym na wykonanie wszystkich niezbędnych badań oraz przyjmowanie wszelkich terapeutycznych decyzji przez lekarzy.

– Upoważnienie ma charakter ważny i obowiązuje w czasie trwania potrzeb medycznych dziecka, aż do jego odwołania przez upoważniającego.

5. Oświadczenia

Oświadczenia:

– Upoważniający oświadcza, że jest jedynym opiekunem prawnym dziecka i posiada pełną zdolność do udzielania upoważnień.

– Upoważniający zwalnia lekarzy z wszelkiej odpowiedzialności za decyzje podjęte w zakresie udzielanej pomocy medycznej dziecku.

6. Postanowienia Końcowe

Postanowienia końcowe:

– Niniejsze upoważnienie jest zgodne z obowiązującymi przepisami prawa i obowiązuje do momentu jego pisemnego odwołania przez upoważniającego.

– W sprawach nieuregulowanych w niniejszym dokumencie zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego.

7. Podpisy

Podpisy:

– Upoważniający: [Imię i nazwisko, podpis]

– Upoważniony: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]