Zgoda Na Wyjazd Dziecka Za Granicę Po Angielsku Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko osoby wyjeżdżającej: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Numer paszportu: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot zgody
Niniejsza zgoda dotyczy wyjazdu dziecka za granicę w dniach: _______________________________.
.
2. Opis wyjazdu
Wyjazd ma na celu: _______________________________.
Miejsce docelowe: _______________________________.
Osoba towarzysząca: _______________________________.
Data wyjazdu: _______________________________.
Data powrotu: _______________________________.
.
3. Zgoda rodziców
Niniejszym, my, niżej podpisani rodzice/opiekunowie prawni, wyrażamy zgodę na wyjazd naszego dziecka.
Imię i nazwisko matki: _______________________________
Podpis: _______________________________
Data: _______________________________
.
Imię i nazwisko ojca: _______________________________
Podpis: _______________________________
Data: _______________________________
.
4. Informacje dodatkowe
W przypadku nagłych sytuacji proszę kontaktować się z rodzicem pod numerem: _______________________________.
Możliwe są również dodatkowe warunki zdrowotne, które należy wziąć pod uwagę: _______________________________.
.
5. Podpisy
Data zgody: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis zgłaszającego: _______________________________