Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy Wzór

• Wszystkie pola tekstowe zawierają przykłady. Należy wprowadzić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować oświadczenie poszkodowanego w wypadku w pracy do swoich potrzeb.
• Wzór oświadczenia poszkodowanego w wypadku w pracy może być zapisany jako PDF, zgodnie z poniższym przykładem. Dokument można także zapisać jako Word lub bezpośrednio go wydrukować.
• W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego oświadczenia, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem, aby zapewnić prawidłowość wszystkich danych.

Oświadczenie Poszkodowanego W Wypadku W Pracy

1. Dane Poszkodowanego

Dane poszkodowanego:

– [Imię i nazwisko poszkodowanego]

– [Adres zamieszkania poszkodowanego]

– [Numer identyfikacyjny poszkodowanego]

2. Okoliczności Wypadku

Okoliczności wypadku:

– Niniejsze oświadczenie dotyczy wypadku, który miał miejsce w dniu [data wypadku] w [miejsce wypadku].

– Opis wypadku: [Dokładny opis okoliczności, na przykład: „Podczas pracy na wysokości, poszkodowany spadł z drabiny.”]

3. Efekty Wypadku

Efekty wypadku:

– Poszkodowany doznał następujących obrażeń: [Opisz obrażenia, jakie odniósł poszkodowany, np. „złamanie nogi, stłuczenia”].

– Po wypadku poszkodowany zgłosił się do [nazwa placówki medycznej] w dniu [data wizyty], gdzie wykonano odpowiednie badania.

4. Świadkowie Wypadku

Świadkowie wypadku:

– [Imię i nazwisko świadka 1]

– [Kontakt do świadka 1]

– [Imię i nazwisko świadka 2]

– [Kontakt do świadka 2]

5. Podjęte Działania

Podjęte działania:

– Po wypadku podjęto następujące działania: [Opisz jakie działania zostały podjęte, np. „wezwano karetkę pogotowia, zabezpieczono miejsce wypadku”].

6. Oświadczenie Poszkodowanego

Oświadczenie poszkodowanego:

– Ja, niżej podpisany, oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z moją wiedzą i stanowią prawdziwy przebieg zdarzenia.

7. Podpis

Podpis:

– Poszkodowany: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]